inscripción como socio 

Si quiere inscribirse como socio, por favor, rellene el siguiente formulario.
 
Nombre 
Cuota  € anuales   (cuota mínima 75€)
 
Tipo de socio 
 
 
 Datos del socio 
N.I.F. 
 
Dirección 
Localidad 
Provincia 
C.P. 
 
Teléfono 
Fax 
e-Mail 
 
 Datos bancarios 
entidad sucursal D.C. núm. cuenta
Titular 
Banco/Caja 
Dirección 
Localidad 
C.P. 
 
 Datos del enfermo 
Parentesco 
Nombre 
 
Dirección 
Localidad 
Provincia 
C.P. 
Teléfono 
 
Fecha nacimiento 
 
Edad en la que comenzaron los síntomas 
 
Fase de la enfermedad 
 
 
 
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